Fotograf: Pär-Henrik Sjöström

Kategori: Olycka

SHK: Bristande säkerhetsorganisation bakom dödsolycka

Brister i säkerhetsorganisationssystemet låg bakom en tragisk olycka utanför Landsort förra våren då en matros kvävdes till döds i sitt fartygs lastrum. Det konstaterar Haverikommissionen i sin slutrapport.

Den 25 mars förra året låg det Cypernregistrerade torrlastfartyget Nataly till ankars utanför Landsort i väntan på att komma till kaj. Fartyget var lastat med träflis. 

I samband med ankringen hade ankarkättingen till det ena ankaret fastnat i ankarboxen, och överstyrman tillsammans med de två däcksmännen, en matros och en lättmatros, hade därför öppnat ankarboxen. Det skriver Statens haverikommission, SKH, i sin slutrapport om den händelse som ledde till att en matros avled.

Lucka stod öppen

Enligt utredningen så konstaterades den här dagen att ett arbetsljus inte fungerade, och en av de två däcksmännen, matrosen, gick för att hämta ersättningsbelysning. Samtidigt befann sig lättmatrosen på backen för ytterligare förberedelser. Ett ljud fick honom att gå ner från backen, och han såg då att luckan till nedgången till lastrummet stod öppen. Längst nere i nedgången såg han matrosen ligga, och larmade genast. 

Efter en hel del besvär fick man upp den livlöse matrosen ur det trånga utrymmet samtidigt som befälhavaren kallade på hjälp. Men trots att hjärtlungräddning påbörjades så snart det gick var matrosen fortfarande medvetslös när räddningshelikoptern anlände, och matrosen förklarades avliden vid ankomst till sjukhuset. 

Enligt Haverikommissionens utredning talar obduktionsresultatet för att orsaken till att matrosens avled var kvävning till följd av vistelse i lastrumsnedgången.

Flera avvikelser

Efter händelsen har en genomgång av fartygets säkerhetsorganisationssystem genomförts, och den redovisar flera avvikelser. En slutsats som Haverikommissionens drar är att säkerhetsorganisationssystemet inte varit effektivt implementerat, och att det är en anledning till att händelsen kunnat inträffa. 

Den direkta orsaken till olyckan var dock att matrosen tog sig ner i ett slutet utrymme där det rådde syrebrist. Luckan till lastrumsnedgången var inte spärrad, vilket innebar att en säkerhetsbarriär var bruten. Det har dock inte kunnat fastställas varför den förolyckade matrosen tagit sig ner i lastrumsnedgången, enligt rapporten,

Haverikommissionen rekommenderar rederiet att fortsätta arbetet med att utveckla sitt säkerhetsorganisationssystem ”så att en kontinuerlig förbättring av säkerhetskulturen kan erhållas”.