”En olycka har flera faser”

Befälhavaren på Costa Concordia, Francesco Schettino, dömdes till 16 års fängelse – men rederiets agerande bör kritiseras mer, menar Ulf Svedberg, Sjöfartsverket.

Den förödande olyckan med Costa Concordia krävde 32 människoliv och har kostat miljardbelopp vilket förtjänar en lite bättre uppföljning i media än ett snabbt omnämnande och enkelt avslut med att kapten Francesco Schettino dömdes till 16 års fängelse.

En olycka har flera faser och media har mestadels fokuserat på det som hände efter grundstötningen, det har väl bäst nyhetsvärde kan tänkas. Jag vill med följande rader inte försvara Schettino utan snarare klara ut och berätta om de faktorer som ledde fram till grundstötningen och därmed kasta lite mer nyanserat ljus över hur det kan komma sig att ett modernt stort fartyg kan gå förlorat.

Barriärer för att undvika olyckor

En olycka har direkta och indirekta orsaker samt bakomliggande faktorer. För att undvika olyckor byggs ett antal barriärer i form av säkerhetsföreskrifter, policy´s, utbildning i teori, praktik och teknik, teambuilding med mera. Ju massivare barriärerna är, desto större chans att olycka undviks och omvänt, ju mer hål du har i dina processer desto större är sannolikheten att det kraschar. Se skiss av en klassisk Swiss Cheese Model.

De direkta orsakerna som ledde fram till grundstötningen var:
1) fartyget lämnade sin safe route för att, av upplevelseskäl, gå nära land.
2) Överlämnandet av fartygets framförande från styrman till kapten skedde på ett undermåligt sätt.
3) Kapten ”körde” fartyget manuellt istället för med systemstöd.
4) Giren påbörjas vid fel girpunkt.

Indirekta orsaker var:
1) Kapten var otränad på bryggutrustningen för dessa manövrar.
2) Kapten hade otillräckliga farledskunskaper.
3) Kapten var otränad i radartolkning.
4) Juniorbefälen vågade inte ingripa.

Bakomliggande faktorer var:
1) Bryggkulturen: Kapten har alltid rätt och ifrågasätts aldrig.
2) Fartygsmanövrering anses i Italien vara ett manligt hantverk med machoprägel.
3) Rederiets affärsidé och koncept är upplevelse- inte säkerhetbaserat.
4) Befälskulturen inom rederiet premierar kundprofilerat så kallat kryssningsbefäl.

Rederiet ytterst ansvarigt

Ombordanställda formas av kaptenens, fartygets och rederiets kultur, både den uttalade som den outtalade. Ytterst ansvarig är med andra ord rederiet. De SKALL se till att rederiets och fartygens policy´s och arbetsrutiner, urvalskriterier, utbildning, träning, uppföljning med mera följer internationella regelverk och att alltid sätta säkerheten i främsta rummet.

Att Costa Concordia likt många andra kryssningsfartyg avviker från sina routes är legio och de kaptener som kan gå närmast land ger ju bäst upplevelsefaktor till passagerare och landbaserade åskådare. Detta beteende uppmuntras av rederiet eftersom det ökar attraktionskraften och stärker rederiets upplevelseprofil.

Trafikledning inom flyget

En snabb jämförelse med flyget: Det är fullständigt otänkbart att en jumbojet avviker från sin rutt för att vingvifta ovanför en god väns sommarstuga eller ett turistområde.

Havets frihet, den så kallade havsrättskonventionen UNCLOS, stöder alla kapteners rätt att köra var och hur de vill och ingen får lägga sig i, rätta till eller ens starkt rekommendera en annan färdväg. Självklart måste samtliga föreliggande regelverk följas, men friheten på havet är otroligt starkt och komplicerat. Flyget lyder i princip under samma frihetsförutsättningar men internationella överenskommelser finns, som möjliggör flygtrafikledning och följande av safe routes. Detta saknas i princip till sjöss.

Kryssningsmarknaden är den egentliga boven i dramat. Rederiets affärsidé är att tillhandahålla en upplevelse och en del av den är imagen av en charmig klassisk Sjökapten där en sittning vid Captains table är det yttersta beviset på en lyckad kryssning. Kapten bör då rimligen vara skolad i denna roll och Francesco Schettino var en av Costa Cruises absolut skickligaste. Rederiet premierar och lyfter fram de egenskaperna och det är i ljuset av den kunskapen befälsämnen drillas fram i rederiet.

Kaptenen var en uppskattad produkt

Schettino dansade perfekt på mattan tills det small och då drog rederiet snabbt undan den och han lämnades ensam med hela skulden. Kaptenen var en uppskattad produkt av rederiets fostran och miljö. Han levde och verkade i den anda som rederiet skapat, i full förvissning att han uppfyllde ägarens kravbild, men att kombinera de egenskaperna med komplicerad fartygsmanövrering är inte helt enkelt.

Det är inte ovanligt, enligt branschen, att en kapten tillbringar mindre än tio procent av sin arbetstid på kommandobryggan och resterande med övrigt administrativt arbete. Här finns stor förbättringspotential för rederierna att fördjupa sig i och en jämförelsestudie med hur flygets piloter arbetar eller hur Sjöfartsverkets lotsar anställs, kan löna sig.

Beteendet inte vanligt

Ljus i tunneln: Det måste i sammanhanget betonas att Costa Cruises beteende inte är det vanliga inom kryssningsbranschen och redan dagarna efter olyckan kontaktades Sjöfartsverket av dels de Italienska myndigheterna samt ägarna, Carnival Cruises i Miami för att samarbeta inom det svenskledda EU projektet ”Monalisa” där Sjöfartsverket har utvecklat konceptet ”Route Exchange”. Konceptet är en direkt uppföljning av det världsrevolutionerande AIS systemet som även det är en produkt från Sjöfartsverket.

Sjöfartsverkets koncept Sea Traffic Management bygger, mycket förenklat, på principen att alla fartyg delar med sig av sina färdplaner som sedan kan både följas och korrigeras samt optimeras från behörigt håll. Samtliga Carnival Cruises över 100 fartyg har nu påbörjat installation av utrustning för att förebygga liknande olycka i framtiden samt att allt befäl genomgår idag en gedigen internutbildning i det som kallas Bridge Resources Management, med syftet att eliminera svagheter i de organisatoriska och operationella processerna under fartygens framförande.

Besättningen gjorde ett fantastiskt jobb

Francesco Schettinos agerande efter grundstötningen må andra bedöma men rederiets arbetsmiljö där han fostrats och verkade i var den första och viktigaste barriären som brast och när det ledde till dessa katastrofala följder är det en skam för hela sjöfartsnäringen om det inte tas upp, diskuteras och åtgärdas.

För övrigt bör nämnas det fantastiska arbete som besättningen utförde när utrymningen och övergivande av fartyget genomfördes, något som nästan inte alls omtalats.

Ulf Svedberg
Senior koordinator, Stab Forskning och Innovation, Sjöfartsverket samt sjökapten, tidigare lots i Stockholm, tillika kryssningsbefäl.