Felmanövrering låg bakom hängdäcksolycka

Det var under lastning i Grisslehamn utanför Stockholm som olyckan inträffade i oktober förra året. På M/S Eckerös fordonsdäck befann sig både besättning och passagerare vid olyckstillfället. För att få plats med alla bilar behövde ett hängdäck sänkas ner så att bilar kunde lastas i två våningar. I samband med att hängdäcken sänktes föll en av plattformarna och landade med ena långsidan mot däcket under. En personbil med släpvagn klämdes under plattformen och personbilens förare och passagerare skadades lindrigt, skriver Haverikommissionen i sin rapport.

Enligt utredningen ligger bristfälliga svetsningar i kombination med en manuell felmanövrering när hängdäcken sänktes ner bakom olyckan. Men haverikommissionen pekar också på bidragande orsaker.

Föll fritt en kortare sträcka

Hängdäcken ombord består av sektioner av tre horisontella plattformar och två ramper. När de inte används är hängdäcken stuvade i takhöjd på fordonsdäcket. Vid det här tillfället fungerade inte automatiken för manövrering av hängdäcken och de behövde istället sänkas ner manuellt. Personen som skulle utföra uppgiften hade inte gjort detta på länge och råkade oavsiktligt dra in låskilarna till plattformen innan vajrarna sträckts upp. Detta fick till följd att plattformen föll fritt en kortare sträcka. När vajrarna bromsade upp plattformen, slets en av linskivorna till lyftvajrarna loss. De distansplåtar som skulle hålla ihop de två öronplåtarna som linskivan var monterad mellan, hade bristfälliga svetsningar. Svetsarna brast av den belastning som uppstod, och då fanns inte längre något som höll vajrarna på plats och plattformen föll fritt.

Saknades tillräckliga säkerhetsfunktioner

Huvudorsak till olyckan är enligt haverikommissionens utredning att det saknades tillräckliga säkerhetsfunktioner vid manuell manövrering av hängdäcken. Bidragande orsaker är att riskerna vid manuell manövrering av hängdäcken inte hade identifierats (ingen riskbedömning hade gjorts). Detta uppges ha lett till att personal inte fått tillräcklig utbildning, att instruktionerna för manövrering inte uppdaterats och att personer tilläts vistas under hängdäcken vid manövrering. 

Bakomliggande orsaker på systemnivå är enligt haverikommissionen att hängdäckens plattformar inte omfattas av tillräckliga krav på konstruktion, installation och användning. Bristfälligt utförda reparationer medförde att plattformens vajerspel inte höll för de belastningar som uppstod vid händelsen.

Rederiet har vidtagit åtgärder

Rederiet har efter olyckan vidtagit flera åtgärder för att förhindra liknande olyckor. Bland annat sitter det nu vid respektive manöverstation för manövrering av hängdäcken uppdaterade instruktioner på svenska. 

I sin slutrapport uppmanar Haverikommissionen rederiet att se till att alla riskfyllda arbetsmoment tas upp i säkerhetsledningssystemet och att ta fram utbildning och instruktioner för sådana arbetsmoment. Rederiet uppmanas också fortsätta arbetet med att införa en teknisk lösning som ser till att hängdäckens låsningar inte kan dras in innan lyftvajrarna har sträckts upp.