Om lotsens roll och ansvar

Efter den tragiska olyckan i somras där en fritidsbåt blev nedseglad av ett större lastfartyg har många frågat mig om hur det kunde hända. Anledningen är nog att jag dels har varit lots, dels chef för lotsarna Stockholm/Mälaren och Skagerrak samt senior advisor i EU-projekt om nautisk informationsdelning. Något borde rimligen ha fastnat.

Kärnan i ett lotsningsuppdrag: Gå inte på grund och krocka inte med andra båtar. 

Så i någon mening har lotsen misslyckats. Samtidigt visar skeendet även avsaknad av gott sjömanskap då någon dristar sig ut i liten fritidsbåt under icke tjänligt väder, i farleder där industriell tung sjöfart trafikerar.

Frågan alla nu vill ha svar på är vems fel det var. Många söker en syndabock. Men där blir det genast mycket svårare, mycket beroende på att lotsning är betydligt mer komplicerat än vad ordet antyder. Tingsrättens domslut meddelades den 30 september.

Från "säga led" till en integrerad del av bryggteamet

Lite snabb bakgrund: Lotsyrket är lika gammalt som sjöfarten självt – alltså tusentals år. Ordet lots kommer från "ledsagare", som i sin tur hör ihop med "led-sägare" – att helt enkelt säga leden. De första seglingsbeskrivningarna visade sällan kartor, utan var böcker med text som beskrev vägen genom skärgårdarna. Lotsen "Sade leden" till kaptenen. Lotsarna var oftast bönder och fiskare som hittade mellan öarna, men som inte kunde särskilt mycket om fartyg eller fartygshantering. Lotsen visade vägen, kaptenen körde.

Om lotsen genom okunskap eller illvilja satte fartyget på grund ägde besättningen rätten att slå ihjäl honom. (Allmänna Stadslagen 14 kap. Skipsmåla balken år 1350)

Allteftersom fartygen från mitten av 1800-talet fick ångmaskiner och därefter dieselmotorer, blev större och gick mycket snabbare, ökade kraven. Lotsen kunde inte längre endast visa vägen, utan måste besitta gedigen nautisk kunskap och förstå olika fartygs manöverförmåga och egenskaper utifrån deras lastkondition. Det har successivt lett fram till dagens krav på erfarna sjökaptener med lång praktik från handelsfartyg.

Det går alltså inte längre att bara "säga led". Lotsen är idag en integrerad del av bryggteamet. För att fartyget ska framföras säkert och effektivt är det i praktiken nödvändigt att lotsen har direkt tillgång till styrning, fartkontroll och radar – antingen hands-on via autopilot och maskintelegraf, eller via rorgängare och fartygsbefäl.

Det är också avgörande att det i varje givet ögonblick är kristallklart vem som för fartyget. Överlämningar som "Pilot has the con" eller "Captain has the con" är oerhört viktiga för att undvika missförstånd och tveksamheter. (ex Costa Concordia 2012)

Hade en annan lots ombord betytt ett annat händelseförlopp? Med största sannolikhet inte. Olyckan var övervägande systemrelaterad, inte personrelaterad.

Med det sagt behöver vi bryta ner frågan i olika delar för att förstå förutsättningarna bättre.

Reglerna bygger på ett bryggteam – inte på en ensam lots

Den formella modellen är tydlig:

• Lotsen ansvarar för lotsningen och ska ange och övervaka de navigerings- och manöveråtgärder som krävs.

• Befälhavaren behåller ansvaret för fartyget och dess framförande.

• Ett fartygsbefäl, OOW (officer on watch) ska uttryckligen utses att svara för framförandet.

• Befälhavare, lots och bryggpersonal ska samarbeta effektivt.

• Befälhavaren ska kontrollera att order utförs och se till att lotsen har tillgång till nödvändig utrustning.

IMO beskriver säker lotsning som en samordnad verksamhet mellan lots, befälhavare och OOW – inte som att lotsen ersätter bryggorganisationen.

Om verkligheten regelmässigt är att lotsen ensam navigerar, manövrerar, övervakar radar, följer trafiken och kommunicerar, medan befälet gör administration och ingen särskild utkik finns, då har praktiken glidit bort från den organisation som reglerna förutsätter.

"Lotsen kör" är nautiskt effektivt men organisatoriskt farligt

Lotsar kan oftast hantera fartyg bättre i aktuell farled än någon annan på bryggan. Att lotsen ger direkta roder-, kurs-, fart- och maskinorder är därför inte i sig fel. Problemet uppstår när denna skicklighet gör att resten av bryggteamet passiviseras.

Ansvarsförskjutning: 

• Rederier bemannar enligt miniminivå.

• Befälhavaren använder lotsningen som tid till annat arbete.

• Bryggbefälet förlitar sig på lotsens rutin.

• Lotsen tar över fler funktioner eftersom han eller hon kan och vill få lotsningen att fungera effektivt.

• Lotsning av idag med ofta små marginaler och större tonnage kräver extrem exakthet vad gäller tidpunkt för roderutslag samt girhastighet m.m. vilket i praktiken kräver direkt ”hands on” av lotsen

Detta är ett känt säkerhetsproblem i olika verksamheter där en expert utifrån kommer in i ett system: expertens kompetens kan tillfälligt dölja att grundorganisationen är otillräcklig. Systemet fungerar tills arbetsbelastningen, sikten, trafiken eller en oväntad händelse överstiger en persons kapacitet.

Ekonomin kan ha betydelse - men ett kausalt samband måste beläggas

Hypotesen om rederiernas bemanningskostnader är trovärdig som systemförklaring, men bör formuleras försiktigt. Att fartyg är lagligen minimibemannade betyder inte automatiskt att de är underbemannade i juridisk mening. Den avgörande frågan är snarare om bemanningen och arbetsfördelningen är operativt tillräcklig under lotsning.

Analys behövs för exempelvis:

• bryggbemanning vid lotsningar

• hur ofta befäl lämnar navigeringsuppgifter för administration

• om särskild utkik faktiskt sätts

• lotsars rapporter om arbetsbelastning och bristande bryggstöd

• avvikelser mellan passageplanen och den faktiska arbetsfördelningen

• tillbuds- och olycksdata

• rederier och Sjöfartsverkets säkerhetsledningssystem och bemanningsbeslut

Utan sådant underlag är det säkrare att tala om en möjlig strukturell drivkraft än att slå fast ett direkt orsakssamband.

Risken för defensiv lotsning är verklig

Om rättspraxis efter detta domslut eller arbetsgivarens hållning innebär att lotsen får fullt ansvar för sådant som bryggteamet egentligen skulle ha gjort, kan en rationell yrkesmässig reaktion bli att lotsar begränsar sin roll. De kan då:

• markera att de endast lämnar råd och lokala anvisningar

• kräva att fartygsbefälet verkställer och upprepar varje anvisning

• undvika att ge direkta styr- och maskinorder

• uttryckligen kräva särskild utkik och aktiv radarövervakning

• dokumentera varje avvikelse från överenskommen arbetsfördelning

• avsäga sig lotsningsuppdraget om bryggorganisationen upplevs otillräcklig

En sådan utveckling kan skydda den enskilde lotsen juridiskt men samtidigt göra lotsningen långsammare, mer formaliserad och i vissa situationer mindre effektiv och vad gäller det större tonnage kommer det svårligen låta sig göras.

En ren återgång till att vara traditionell vägvisare, så kallad paragraflotsning, är dock inte helt förenlig med dagens regler. 

Lotsen kan inte utan vidare reducera yrket till att endast peka ut riktningen. Förordningen säger att lotsen ska ange och övervaka de åtgärder som krävs för säker navigering och manövrering. Rollen är därför mer aktiv än en passiv rådgivares.

Samtidigt kräver reglerna inte att lotsen ensam ska:

• vara enda utkik

• sköta all radarövervakning

• utföra befälhavarens kontrollfunktion

• bära ansvaret för en bristfällig bryggorganisation

• kompensera för att fartygsbefälet ägnar sig åt andra arbetsuppgifter

Den hållbara lösningen är alltså inte att lotsen blir en passiv vägvisare, utan att lotsen förblir en aktiv nautisk specialist inom ett fungerande bryggteam.

Den verkliga konsekvensen kan bli krav på tydligare bemanning och arbetsfördelning

Om lotsar börjar vägra att ensamma bära funktioner som tillhör bryggteamet kan det få stora följder, men följderna behöver inte vara negativa ur säkerhetssynpunkt. Det kan tvinga fram:

• namngiven ansvarig navigatör

• obligatorisk utkik vid särskilda risknivåer

• aktiv radar- och trafikövervakning av fartygsbefäl

• förbud mot administrativt arbete för ansvarigt befäl under kritiska delar

• tydligare avbrottskriterier för lotsen

• krav på förstärkt bryggbemanning i trånga eller trafikerade farvatten

• Tydligare arbetsbeskrivning och standardiserade rutiner från Sjöfartsverket

Det betyder att konflikten egentligen inte gäller om lotsen ska ”köra” eller ”peka”. Den gäller vem som ska bära och utföra de olika säkerhetsfunktionerna när lotsen leder navigeringen.

Fritidsbåt kontra stort fartyg

När en olycka likt denna utreds görs en uppdelning mellan vad lagen strikt kräver av en fritidsbåt respektive vad som utgör gott sjömanskap och gott omdöme.

• Nautisk kompetens och utrustningskrav: För en mindre fritidsbåt finns inget formellt krav på förarbevis, sjökort eller navigeringssystem.

• Utkik och visuell uppsikt: alla fartyg och båtar skall alltid hålla behörig utkik med både syn och hörsel

• Nyttjande av farleden: Större fartyg behöver följa det djupa körstråket i farleden. Sjövett och regler påbjuder att mindre båtar inte ska förhindra genomfarten för stora fartyg. Att ligga mitt i en trafikerad farled i icke tjänligt väder, är inte bara oklokt utan dessutom förknippat med stora risker.

Sjölagen slår fast att den som för ett fartyg ska iaktta gott sjömanskap och visa den omsorg och varsamhet som krävs för att förebygga sjöolyckor.

Att ge sig ut i skymningen i dålig väder med en mindre båt, undermåligt navigeringsstöd, utan tillräcklig kunskap och placera sig mitt i en farled avsedd för tung yrkestrafik kan svårligen beskrivas som gott sjömanskap.

Att föraren av fritidsbåten inte delgivits misstanke om brott innebär alltså inte att agerandet varit riskfritt eller rekommenderat enligt sjösäkerhetsnormer. Det innebär enbart att åklagaren gjort bedömningen att agerandet inte uppfyller kriterierna för ett straffbelagt brott i lagens mening, medan ansvaret för kollisionen i juridisk mening lagts på yrkestrafikens besättning.

Begreppet säker fart tolkas ofta förenklat som ett direkt krav på att sänka farten när sikten försämras. Men ur ett nautiskt och manövertekniskt perspektiv – och särskilt inom precisionslotsning – innebär säker fart i första hand förutsägbarhet, kontroll och manövrerbarhet.

En sänkning av farten förändrar fartygets dynamik och kan i vissa fall faktiskt minska säkerhetsmarginalerna.

Konstant fart skapar förutsägbarhet

I regelbunden och upprepad lotsning byggs navigeringen på en mental och teoretisk modell av fartygets hydrodynamiska uppförande. Genom att konsekvent hålla en standardiserad fart (till exempel tolv knop) uppnås flera avgörande fördelar:

• Pivotpunktens placering: Om farten ändras kraftigt flyttas pivotpunkten drastiskt, vilket helt ändrar hur fartyget svarar på roder.

• Girradie och Rate of Turn (ROT): För en given rodervinkel blir girhastigheten någorlunda förutsägbar vid en fast fart.

• Wheel Over Point (WOP): Punkten där rodret måste läggas om för att fartyget ska hamna rätt på nästa kurs beror direkt på fartygets fart och tröghet.

• Minskat beroende av skiftande utrustning:  Lotsen ställs ofta inför olika fabrikat och modeller av radarsystem med olika menyer och bildpresentationer. Med standardiserad fart, behöver lotsen inte lägga kritisk kognitiv kapacitet på att ständigt räkna om girpunkter och roderrespons på en ny eller ovan radar.

Säker fart vs sänkt fart:

Ombordläggningsreglementet Regel 6: Fart där fartyget kan vidta en effektiv åtgärd för att undvika kollision och stoppas inom ett avstånd som är anpassat till rådande omständigheter.

Att köra i tolv knop i en trång farled med nedsatt sikt kan vid en första anblick verka dristigt för en oinvigd, men det handlar om att nyttja fartygets rörelsemängd för att behålla styrförmågan.

Radarn som navigeringsverktyg

Radarsystemet är ett av navigatörens viktigaste hjälpmedel, men bildytan visar inte en färdig eller självförklarande verklighet. Det som syns på skärmen är råa reflektioner av elektromagnetiska vågor som kräver ständig och kognitivt krävande tolkning.

Radarbildens tekniska och fysikaliska realitet:

• Ekonas anonymitet: Radarn skiljer inte på objekts typ eller rörelse i första skedet. Ett eko kan vara en grynna, en boj eller prick, en drivande tunna, en snipa eller till och med en flock sjöfågel i rörelse.

• Varierande och instabila ekon: Små eller låga objekt ger sällan ett kontinuerligt eko. Beroende på vågdalars skuggning, fartygets rörelser och objektets material kan ekot blinka till för att sedan försvinna under flera radarvarv.

• Filtreringens konsekvenser: Vid hårt väder, regn eller hög sjö måste dämpningsfilter appliceras. De är nödvändiga för att skärmen inte ska täckas av brus, men processen innebär samtidigt en överhängande risk att svaga ekon kan filtreras bort.

Lotsens arbetssätt: Komplementet till skärmen

Eftersom radarn har begränsningar får en lots eller bryggbefäl aldrig bli låst framför en enskild skärm. Den praktiska navigationen kräver en ständig växling mellan olika källor, instrument och visuell verifikation.

• PPU (Portable Pilot Unit):. Det är i korta drag en iPad med digitala sjökort som via WiFi får access till fartygets position samt AIS data. Ett värdefullt verktyg för lotsen som fungerar oavsett fartyg.

• Blicka ut genom fönstren: Genom att regelbundet förflytta sig på bryggan och bryggvingarna stäms radarbilden av mot verkligheten.

• Kontinuerligt lärande och kartering, en del av jobbet: Under visuell uppsikt kontrolleras fyrsektorer, sjö- och landmärken, vilket bygger upp lotsens minnesbank vilket kan vara avgörande den dag sikten nedsätts helt eller för nästa lotsning som kanske har sämre utrustning.

• Missade ekon under förflyttning: När navigatören rör sig över bryggan för att täcka blinda vinklar, kontrollera andra instrument eller titta ut, tas blicken tillfälligt från radarskärmen. I dessa korta tidsfönster kan ett svagt, svårfångat eko som bara dyker upp under ett enstaka radarvarv lätt gå förlorat.

• Säkerhetsarbete som kan skapa kognitiva blindfönster

Lotsen har att kontrollera samt kalibrera olika navigationssystem ombord samt den egna PPU. 

Utifall PPU vid passage Mittholmarna aktiverades, vilket är drygt 1-1,5 nautisk mil före olycksplatsen, tar det endast 5-6 minuter att tillryggalägga den distansen med tolv knop. Att starta PPU tar 2-5 minuter. Denna säkerhetshöjande åtgärd kräver att visst fokus flyttas från radarn. Vid avsaknad av aktivt eller med ett passiviserat bryggteam kan därför ett kritiskt blindfönster uppstå.

Samlad analys

Professionell skicklighet hos lotsens kan ha blivit en informell ersättning för den bryggbemanning och arbetsfördelning som regelverket förutsätter. Om rättsligt ansvar därefter läggs på lotsen utan att hänsyn tas till denna systemförskjutning kan följden bli defensiv lotsning och en kraftig omprövning av yrkesrollen.

Lotsen ska kunna leda navigeringen och manövreringen aktivt, men får inte fungera som ersättning för befälhavare, vakthavande befäl, utkik och ett fungerande bryggteam. Om den faktiska verksamheten bygger på att lotsen ensam kompenserar för låg bemanning eller administrativt frånvarande fartygsbefäl, är det i första hand ett system- och organisationsfel – inte en hållbar definition av modern lotsning.

Det är också viktigt att inte förväxla Sjöfartsverkets förenklade beskrivning av lotsen som ”rådgivare” med hela den rättsliga rollen. Myndighetens egen information säger att kaptenen bestämmer, men förordningen ger samtidigt lotsen ett uttryckligt ansvar att ange och övervaka nödvändiga navigerings- och manöveråtgärder. SFS 1982:569 och Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2022:94 samt SJÖFS 2022:2 bör därför läsas tillsammans.

En återstående fråga att fundera på: Hur bör Sjöfartsverkets och lotsorganisationens rutiner och säkerhetsarbete anpassas för att undvika att motsvarande olycka upprepas?

Ulf Svedberg
Sjökapten, pensionerad lots och Sjötrafikområdeschef
Ordförande i Lotshistoriska Sällskapet