Lotsen var påverkad av mediciner och hade kommunikationsproblem med befälhavaren som i sin tur av kulturella skäl inte vågade ifrågasätta lotsen, samt en oerfaren och illa förberedd besättning. Det är några punkter i en lång lista med felaktigheter som National Transportation Safety Board (NTSB) funnit i sin utredning av orsakerna som ledde fram till att containerfartyget Cosco Busan körde in i Bay Bridge i San Fransisco i november 2007.– Det saknades kompetens på så många områden att den här olyckan verkade närmast oundviklig, säger Mark V. Rosenker, orförande i NTSB, enligt Marinelog.Skadorna efter olyckan beräknas ha kostat USD 1,24 miljoner för fartyget, USD 1,5 miljoner för bron och USD 70 miljoner för att städa upp efter oljespillet.NTSB rekommenderar UC Coast Guard att; föreslå IMO att ta upp frågan om språk- och kulturproblematik, att se över sina VTS-rutiner så att operatörerna kommunicerar med både lots och kapten, att göra klart för VTS-personalen att de ska använda sin redan existerande rätt att gripa in när det behövs för att garantera säkerheten, se till att kustbevakningens anställda rapporterar alla ändringar i sin medicinering och sjukdomstillstånd samt till sist skapa en organisation som kan övervaka och utvärdera lotsarnas prestationer och upprätta rutiner för hur man bäst utför sina uppgifter, sk. best practice.Fleet Management, företaget bakom Cosco Busan, uppmanas att se till att alla ny personal får ordentlig kännedom om fartyget och dess säkerhetsrutiner innan det lämnar hamnen, och se till att alla rutiner och manualer finns tillgängliga på både engelska och det språk som används ombord.American Pilots’ Association uppmanas att tala om för sina medlemmar att ta del av omständigheterna bakom olyckan med Cosco Busan och att inkludera alla befälhavare och styrmän i alla beslut som tas under lotsningen.